Oleh: Ferdinan Sihombing, S.Kep., Ners, M.Kep | 16 Januari 2010

CONTOH PERNYATAAN PERSETUJUAN PASIEN YANG AKAN MENJADI SUBYEK ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN


PERNYATAAN PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama               :

Umur                :

Jenis Kelamin   :

Alamat             :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjadi subyek dalam asuhan keperawatan / kebidanan yang dilaksanakan oleh ………………………. (mahasiswa dari ………………………………….) guna penyusunan karya tulis ilmiah (KTI) yang berbentuk case study berupa Asuhan Keperawatan / Kebidanan pada pasien Ny. E.D. post partum dengan P1A0 presentasi kaki dan tindakan Sectio Caesarea.

Kepada saya juga telah diberikan penjelasan yang cukup sehingga kemudian saya dapat menyetujui untuk terlibat dalam proses asuhan keperawatan / kebidanan ini.

Demikian persetujuan saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

…………………….., ……………………… 2010

(………………………………..)


Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

Kategori

%d blogger menyukai ini: